Rangkuman : MK Medical Record (Rekam Medis)

SEJARAH, TUJUAN, PENGGUNAAN DAN FUNGSI REKAM MEDIS RUMAH SAKIT

Dosen : Muhammad Thabran Talib, SKM. MARS

Fakultas Kesehatan Masyarakat (FKM) Bagian Epidemiologi & Biostatistik

STIK TAMALATEA MAKASSAR

A.     Sejarah

Rekam medis berkembang sejalan dengan berkembangnya ilmu kedokteran, yakni sejak 3000-2500 SM, meskipun masih dalam bentuk yang primitive. Penulisannya dilakukan pada dinding gua atau batu, daun-daun yang telah dikeringkan dan tulang-tulang. Pada tahun 3000-2500 SM catatan-catatan kedokteran ini telah ditemukan di Mesir bertepatan dengan dibangunnya piramid dan di sinilah banyak catatan-catatan yang dibuat.

Thoth seorang tabib Mesir yang dianggap sebagai dewa pada tahun tersebut telah banyak menulis mengenai anatomi, ilmu penyakit, instrument dan ilmu obat-obatan. Begitu pula Imphtek seorang tabib yang juga merangkap sebagai arsitek Mesir, telah banyak menulis tentang pengobatan. Ini ditemukan oleh Edwin Smith dan George Ebert  yang ditulis pada daun papyrus.

Aesculapius seorang tabib yang telah memulai membuat catatan ilmu kedokteran. Kemudian Hipocrates hidup 450 SM telah membuat catatan yang lengkap mengenai kasus-kasus penyakit yang telah ditemukan, lalu kemudian diberi gelar sebagai bapak ilmu kedokteran.

Penerapan rekam medis di rumah sakit dimulai di Rumah Sakit St. Bartholomeus di London, yakni terlihat dari catatan-catatan (record)  para penderita yang dirawat di rumah sakit tersebut. Ini mendapat dukungan dan perhatian pemerintah atas usaha-usaha yang dilakukan itu.

Di Indonesia semenjak masa pra kemerdekaan sudah mulai melakukan  pencatatan, namun hasilnya belum baik atau penataannya belum mengikuti sistem informasi yang benar. Penataannya masih bervariasi tergantung dari selera pimpinan rumah sakit masing-masing. Pada tahun 1952 sistem pencatatan dengan menggunakan  istilah rekam medis mulai diterapkan secara luas di rumah sakit. Kemudian pada tahun 1967 dilakukan revisi yang pertama kali.

Untuk menertibkan penataan sistem informasi rumah sakit, maka pemerintah pada tahun 1966 mengeluarkan Peraturan Pemerintah Nomor: 10 Tahun 1966 dimana kepada semua petugas kesehatan diwajibkan menyimpan rahasia kedokteran termasuk rekam medis. Kemudian berdasarkan peraturan pemerintah tersebut pada tahun 1972 keluar Surat Keputusan Menteri Kesehatan R.I. No.: 034/Birhup/1972 tentang kewajiban rumah sakit untuk meneyelenggarakan medical record. Maksud dari peraturan-peraturan tersebut adalah agar di Institusi pelayanan kesehatan termasuk rumah sakit dan puskesmas penyelenggaraan rekam medis dapat berjalan dengan baik. Kemudian selanjutnya menyusul diberlakukannya Peraturan Menteri Kesehatan R.I. Nomor : 749a Tahun 1989 tentang rekam medis / medical record yang merupakan landasan hukum, maka dengan demikian semua tenaga medis dan para medis di rumah sakit yang terlibat di dalam penyelenggaraan pelayanan dapat melaksanakan pencatatan dalam rekam medis dengan baik dan benar.

B.     Pengertian Rekam Medis

1.      Rekam medis adalah catatan fakta tentang ciri-ciri dan kondisi pasien, permintaan diagnosis dan pengobatan, hasil pemeriksaan dan kemajuan yang dicapai dan persetujuan pasien atas tindakan-tindakan.

2.      Rekam medis adalah semua rekaman : tulisan maupun rekaman lain dari setiap pemeriksaan dan tindakan pada pasien.

3.      Rekam medis adalah catatan fakta tentang ciri-ciri dan kondisi pasien, permintaan diagnosis dan pengobatan, hasil pemeriksaan dan kemajuan yang dicapai dan persetujuan pasien atas tindakan-tindakan.

4.      Rekam medis adalah semua rekaman : tulisan maupun rekaman lain dari setiap pemeriksaan dan tindakan pada pasien.

Secara luas rekam medis diartikan sebagai keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang identitas, anamnese, penentuan fisik laboratorium, diagnosis segala pelayanan dan tindakan medik dan perawatan yang diberikan kepada pasien dan pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat. Pada Masa kini, Rekam Medis merupakan informasi medis  yang berperan sebagai sistem informasi rumah sakit (SIRS).

C.     Tujuan dan Kegunaan Rekam Medis

1.      Tujuan

Tujuan rekam medis adalah untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit maupun di puskesmas. Tanpa didukung suatu sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benar, mustahil tertib administrasi rumah sakit dan puskesmas akan berhasil sesuai yang diharapkan. Sedangkan tertib administrasi merupakan salah satu faktor yang menentukan di dalam upaya pelayanan kesehatan di rumah sakit maupun puskesmas. Secara spesifik tujuan rekam medis adalah tercapainya tertib administrasi dalam peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit maupun puskesmas.

Sedangkan kegunaannya dapat dilihat dari beberapa aspek, yaitu :

•         Aspek Administrasi.

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medis dan paramedis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan;

•         Aspek Hukum (Legal).

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum, karena isinya menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan, dalam rangka usaha menegakkan hukum serta penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan;

•         Aspek Keuangan (Finansial).

Suatu rekam medis mempunyai nilai keuangan karena isinya dapat dijadikan sebagai bahan untuk menetapkan biaya/pembayaran pelayanan di rumah sakit. Tanpa adanya catatan bukti tindakan pelayanan, maka pembayaran tidak dapat dipertanggung jawabkan;

•         Aspek Penelitian (Riset).

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian karena isinya mengandung data/informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan di bidang kesehatan;

•         Aspek Pendidikan (Edukasi).

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan, karena isinya menyangkut data/informasi tentang perkembangan kronologis dari kegiatan pelayanan medik yang diberikan kepada pasien. Informasi tersebut dapat dipergunakan sebagai bahan / referensi pengajaran di bidang profesi si pemakai;

•         Aspek Dokumentasi.

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi karena isinya menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dapat dipakai sebagai bahan pertanggung jawaban dan laporan rumah sakit.

•         Aspek Medis.

Suatu rekam medis mempunyai nilai medik, karena catatan dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan / perawatan yang harus diberikan kepada seorang pasien;

Kegunaan rekam medis secara umum adalah sebagai berikut :

a.       Sebagai alat komunikasi antara dokter dengan tenaga ahli lainnya yang ikut ambil bagian di dalam memberikan pelayanan, pengobatan, perawatan kepada pasien.

b.      Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/keperawatan yang harus diberikan kepada seorang pasien.

c.       Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan, perkembangan penyakit dan pengobatan selama pasien berkunjung / dirawat di rumah sakit.

d.      Sebagai bahan yang berguna untuk analisis, penelitian dan evaluasi terhadap kualitas pelayanan yang diberikan kepada pasien.

e.       Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit maupun dokter dan tenaga kesehatan lainnya.

f.       Menyediakan data-data khusus yang sangat berguna untuk keperluan penelitian dan pendidikan.

g.      Sebagai dasar perhitungan biaya pembayaran pelayanan medik dan keperawatan pasien.

h.      Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan serta sebagai bahan pertanggung jawaban dan laporan.

Secara khusus kegunaan atau manfaat rekam medis adalah :

a)      Sebagai bahan pembantu pengambilan keputusan dalam perawatan pasien yang lebih optimal.

b)      Data rekam medis dapat menunjukkan praktek yang baik dan buruk.

c)      Data utilisasi sumber daya yang dapat menunjukkan efisiensi pelayanan.

D.    Ketentuan Umum Rekam Medis.

Sebagaimana diketahui bahwa tugas dan fungsi utama rumah sakit adalah :

1.      Tempat pelayanan kesehatan.

2.      Tempat pendidikan.

3.      Tempat pelatihan dan penelitian, serta

4.      Tempat pengembangan iptek kesehatan.

Oleh karena itu, perlu penyediaan sarana dan prasarana yang memadai terutama rekam medis. Ketentuan umum rekam medis adalah sebagai dokumen medis, yaitu : penulisnya harus secara jelas, benar dan faktual, dan dapat dipertanggung jawabkan, tidak dibenarkan ada penghapusan dan coretan-coretan. Selain itu, rekam medis harus diperlakukan suatu ketentuan sebagai dokumen yang sangat penting yaitu: aman terjangkau serta terjamin kerahasiaannya, selalu siap kapan saja dibutuhkan, oleh sebab itu harus terawat baik, tidak boleh dibawa ke luar dari bagian rekam medis, kecuali untuk perawatan penderita. Semua permintaan data dan informasi/laporan yang berkaitan dengan relam medis, harus ditujukan kepada direktur, sehingga semua informasi ke luar rumah sakit harus diketahui direktur. Dengan demikian, rekam medis harus dikelola sesuai aturan dan ketentuan yang berlaku.

E.     Kesimpulan dan Penegasan.

Rekam medis adalah merupakan catatan fakta tentang ciri-ciri dan kondisi pasien, permintaan diagnosis dan pengobatan, hasil pemeriksaan dan kemajuan yang dicapai dan persetujuan pasien atas tindakan-tindakan yang dilakukan. Tujuannya adalah untuk mencapai tertib admnistrasi dalam upaya peningkatan pelayanan.

Rekam medis berdasarkan fakta sejarah berkembang sejalan dengan perkembangan ilmu kedokteran, yakni sejak 3000-2500 SM. Berguna sebagai sumber informasi untuk pengambilan keputusan klinis dan manajemen.